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Salute

Se lo psichiatra riscopre la prevenzione

Il destino di una persona può dipendere da una diagnosi fatta in tempo. Vale anche per le malattie mentali. Esperti italiani e stranieri ne hanno discusso alla Sapienza di Roma, nel terzo Convegno annuale sull’ “Intervento precoce nelle psicosi” di Federico Tulli

Trattare la malattia mentale come si tratta una qualsiasi malattia fisica. Prevenire gli effetti devastanti della sua cronicizzazione investendo nell’individuazione precoce dei suoi primi segni e sintomi. Dai primi anni Novanta la comunità psichiatrica internazionale non è più solo concentrata sulla gestione delle patologie mentali nel momento in cui si cronicizzano. I costi sociali e sanitari che ne derivano hanno spinto diversi Paesi, tra cui la Gran Bretagna, la Danimarca, l’Australia, la Svezia e la Germania a creare sinergie tra sistema sanitario e amministrazione pubblica con l’obiettivo di realizzare un’efficace attività preventiva. Costi difficilmente quantificabili ma enormi, se guardiamo alle ultime stime che in Italia dicono di oltre 500mila persone con diagnosi di schizofrenia e almeno due milioni sofferenti di depressione. Senza contare che per ogni caso di schizofrenia sono almeno tre i familiari pesantemente coinvolti mentre una grave depressione incide spesso anche sulla salute fisica degli ammalati e sulla loro efficienza lavorativa. Di contro, le ricerche scientifiche nel campo degli interventi precoci nelle psicosi (che 75 volte su 100 si manifestano entro in 24esimo anno di età) hanno evidenziato che se individuate in tempo e trattate in modo adeguato possono migliorare se non addirittura regredire. Maggiore attenzione dunque soprattutto all’età adolescenziale, “rivalutazione” della psicopatologia e quindi dell’identità psichiatrica. Nei Paesi appena citati, questo ha portato da tempo a una profonda riorganizzazione strutturale dei Servizi che oggi coinvolgono familiari, insegnanti e medici di famiglia. Sono loro i primi che possono percepire una sofferenza che, specie negli adolescenti, fornisce pochi segnali anche sul piano comportamentale. In Italia se ne discute dal 2007, anno in cui l’Istituto superiore di sanità ha pubblicato le linee guida sugli Interventi precoci nella schizofrenia in cui si stabilisce che «sono raccomandati programmi strutturati di identificazione e trattamento precoci di soggetti al primo episodio di schizofrenia». Per fare il punto della situazione si è svolto alla Sapienza di Roma (10-11 giugno) il III Convegno annuale “L’intervento precoce nelle psicosi”, promosso dalle cattedre di Psichiatria, I e II facoltà di Medicina e chirurgia, e dal Dottorato di ricerca in “Psichiatria: l’intervento precoce nelle psicosi”, l’unico attualmente esistente in Italia. Numerosi gli esperti, anche stranieri, che hanno messo a confronto le rispettive esperienze nell’approccio delle fasi prodromiche degli episodi psicotici. left ne ha incontrato alcuni. Tutti hanno convenuto che questo è oramai uno dei temi di massima attualità in psichiatria. «Negli ultimi 30 anni molto è cambiato», spiega il professor Paolo Girardi, insieme al professor Paolo Fiori Nastro promotore del convegno e coordinatore del Dottorato di ricerca. «Oggi le diagnosi di psicosi vanno fatte prima rispetto agli anni Ottanta perché l’esordio avviene mediamente tra i 15 e i 30 anni. Non è un caso che l’età media del primo ricovero si sia abbassata da 30 a 20 anni. Probabilmente questo dipende dal fatto che nelle generazioni precedenti i fattori di protezione dello sviluppo dell’adolescenza erano diversi da quelli attuali. Peraltro quella che prima era una fascia marginale ora sta diventando centrale, e questo è anche il frutto di una ricerca che va avanti da tantissimi anni». Cosa dice la ricerca attuale? «Ci dice che è importante cercare di fare una diagnosi precoce – risponde Girardi – perché si è visto che più è lungo il periodo della psicosi non trattata (cioè quello che intercorre tra l’inizio dei sintomi e il momento in cui viene iniziata la terapia), meno fausta sarà la prognosi, meno successo avremo con il trattamento». E cosa bisogna fare? «Occorre anzitutto ridefinire il sistema. Perché se da un lato c’è una maggiore attenzione da parte del medico, dall’altro c’è meno preparazione dell’operatore che si trova a contatto con i giovani. È molto diverso lavorare con una persona che ha 40-50 anni dal farlo con una di 15-20. Poi, dobbiamo poter intervenire in tempo laddove si possono presentare gli esordi. Per questo occorre informare il pubblico e coinvolgere le amministrazioni locali oltre che lavorare con i colleghi medici di famiglia. Sono misure fondamentali. Il destino di una persona, tutta la sua vita, può dipendere da una diagnosi fatta per tempo. Le conseguenze di un intervento effettuato dopo un mese dai primi segni possono essere completamente diverse da quelle di un’azione medica compiuta dopo un anno».

Queste considerazioni si sono concretizzate nel dottorato sugli Interventi precoci nelle psicosi che Girardi ha fondato insieme a Fiori Nastro, il quale spiega che questa struttura «offre un’opportunità formativa per i giovani e apre lo spazio del confronto ad altre impostazioni metodologiche e altre realtà di cura». Fiori Nastro si dice poi assolutamente convinto che l’importanza di tutta questa ricerca stia nel fatto che cambia il modo di pensare la malattia mentale: «Gli studi dimostrano che non è necessariamente cronica, invalidante e quindi incurabile. Se presa in tempo, come qualsiasi altra malattia, e con competenza e quindi incidendo sulla realtà ambientale che circonda il potenziale paziente, si può agire in maniera molto incisiva sulla sua evoluzione. Teniamo presente che si va a osservare una popolazione che è esattamente ai confini tra normalità e patologia. Pertanto la diagnosi corretta richiede una competenza nella psicopatologia, nella quale il confronto tra le diverse scuole è sicuramente utile e auspicabile. Oggi – conclude Fiori Nastro – sappiamo che mediamente su 100 pazienti individuati come persone che in base alla loro situazione in quel momento rischiano una psicosi negli anni a venire, 38 di loro evolveranno in psicosi. È una percentuale abbastanza elevata ma non sufficiente a dire di aver individuato il vero nucleo della schizofrenia. Se si capisce qual è questo nucleo si può fare una ricerca mirata aumentando le probabilità di impedire che la malattia esploda in psicosi. Per questo l’intervento precoce è determinante». Pionieri in Italia in questo campo sono il Servizio per la tutela dell’adolescenza dell’Asl/RmE gestito dal dottor Emilio Bonaccorsi a Roma e, a Milano, il Progetto 2000 dei professori Angelo Cocchi e Anna Meneghelli. «Lavoriamo su una popolazione di 500mila abitanti, di questi i ragazzi tra i 14-21 anni sono circa 50mila», racconta Bonaccorsi. «Operiamo in anonimato e gratuitamente, dedicando il 33 per cento del nostro tempo all’attività di prevenzione. Che si svolge prevalentemente nelle scuole, dove in 18 anni di lavoro abbiamo incontrato almeno 100mila ragazzi. Sappiamo che i due incontri l’anno che teniamo negli istituti sono sufficienti a rilevare gli elementi predittori. Fondamentale è anche il ruolo dei 30 sportelli in altrettante scuole, che una volta a settimana sono a disposizione degli studenti. Quando ci accorgiamo che c’è una situazione problematica la inviamo al nostro presidio territoriale».

Per strutturare nella maniera più efficace l’attività di prevenzione e trattamento precoce della psicosi giovanile, gli organizzatori del convegno hanno quindi ipotizzato la creazione di una rete a matrice secondo il modello anglosassone che coinvolga tutte le Agenzie impegnate nella tutela della salute degli adolescenti e giovani adulti (età compresa tra 14 e 30 anni). Tale modello prevede una forte dislocazione territoriale attorno al paziente e alla sua famiglia e un impiego congiunto di risorse economiche, strutturali, culturali. Tutto deve in ogni caso ruotare intorno a una concreta rivalutazione dell’identità psichiatrica. Dunque capacità di fare diagnosi che presuppone una conoscenza approfondita della psicopatologia. Tema questo sviluppato da Frauke Schultze-Lutter e Stephan Ruhrmann, tra i rappresentanti più in vista di una scuola, quella di Colonia, che ha un’idea di malattia definita dalla Teoria dei sintomi di base, e dallo psichiatra polacco Josef Parnas dell’università di Copenaghen (Danimarca). Il quale è assolutamente convinto che la psichiatria non sia la neurologia, e che la malattia mentale non sia una malattia neurologica. Dice Parnas: «Naturalmente, purché sia corretta, rigorosa, chiara, è importante poter fare una diagnosi precoce. Per due motivi: un trattamento appropriato migliora la situazione del paziente che viene condotto lungo un percorso clinico opportuno; inoltre è oramai evidente che ci sono più danni in una psicosi non trattata che in una trattata “male”». Il trattamento precoce degli episodi psicotici rappresenta la nuova frontiera della psichiatria? «In realtà – nota Parnas – non è un’intuizione recente ma fa parte della storia psichiatrica. È come se fosse scomparsa e poi riapparsa. Oggi l’intervento precoce può servire a far luce su quella zona d’ombra in cui si celano quei giovani che hanno difficoltà nel processo di pensiero, di concentrazione, i quali pur non avendo una psicosi franca sono comunque in un ambito di vulnerabilità alla schizofrenia e questi sono in un cono d’ombra. Si tratta di una popolazione importante che con un’adeguata preparazione clinica può essere intercettata».

Il problema dell’esordio riguarda i segni iniziali, un momento prima cioè che la patologia si manifesti apertamente. Può accadere anche in età dai 20-25 anni in su. Di queste persone si occupa il direttore del dipartimento di Scienze psichiatriche e medicina psicologica alla Sapienza di Roma, Massimo Biondi. «Nel rapporto col paziente emergono tre ordini di informazioni necessarie per una corretta diagnosi: i segni e i sintomi, i dati di tipo organico, e poi c’è l’“atmosfera” che la persona comunica. Vale a dire il suo mondo di vissuti e fantasie: le capacità di elaborazione emotiva, il grado di maturità raggiunto, le risonanze di eventi o di pensieri, le paure, la partecipazione affettiva, la capacità di incontro e di coinvolgimento con chi hanno di fronte. I confini tra biologico e psichico sono molto sfumati. Sempre più si è visto che per esempio gli affetti sono fatti anche di molecole. Io lavoro e ragiono in questa prospettiva». Lo psichiatra, secondo Biondi, deve avere una formazione che gli consenta di entrare “dentro” un panorama di vita che produce gli affetti: «Chi ha una quindicina di anni di serio lavoro alle spalle dovrebbe essere un esperto conoscitore delle sfumature delle “anime” ma questo terzo ingrediente oggi non rientra nei criteri della nomenclatura diagnostica. Perché sono tutti quanti improntati alla descrizione dei comportamenti e ai criteri oggettivi. In questo convengo io ho suggerito di introdurlo. Ad esempio, perché appartiene alla tradizione. Negli anni Quaranta-Cinquanta del secolo scorso veniva insegnato e questo fa riferimento ad autori come Minkowsky e Jaspers. Io non vorrei che andasse perduto. Quindi unitamente a un approccio scientifico molto attento si inserisce un elemento che peraltro si accoppia bene a un intervento fatto con dei principi di umanizzazione. Per questo cerchiamo di dedicare molto tempo al colloquio, nei limiti che le circostanze consentono». Nell’ambito del rapporto terapeutico un approfondimento prezioso è senza dubbio quello fornito dal racconto dei sogni. «Si tende a pensare che i sogni siano materia di competenze dello psicanalista – nota Biondi – e si dimentica che fanno parte della storia umana, dell’antropologia e anche della psicopatologia. Non c’è soltanto un tipo di interpretazione in senso analitico. I sogni – precisa – sono delle fonti di informazione della produzione fantastica che possono contribuire a informare il medico su ciò che sta accadendo “dentro” la persona che ha di fronte. Notizie che non vanno ignorate e che fanno parte di una relazione medico-paziente come dovrebbe essere». Ovviamente è poco pensabile l’interpretazione dei sogni in una situazione di urgenza al dipartimento di emergenza. «Diverso è in un contesto in cui si ha la possibilità di studiare con colloqui approfonditi la persona perché si ha molto tempo a disposizione, come per esempio in ambiente di ricovero. Sono approfondimenti preziosi. E questo è importante dirlo perché come cittadino, prima ancora che come medico, penso che sia importante sapere che la qualità delle cure richiede tempo. Vale in tutte le discipline, ancor più in psichiatria». left 24/2010

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Informazioni su Federico Tulli

Federico Tulli è un giornalista professionista. Collabora con diversi periodici, tra cui “Left”, “MicroMega” e “Critica liberale”. Sul web è condirettore di “Cronache Laiche”, firma un blog su “MicroMega”, ha ideato e dirige il magazine di divulgazione culturale e scientifica “Babylon Post”. Per L'Asino d'oro edizioni ha pubblicato: “Chiesa e pedofilia. Non lasciate che i pargoli vadano a loro” (2010), “Chiesa e pedofilia, il caso italiano” (2014) e “Figli rubati. L'Italia, la Chiesa e i desaparecidos” (2015).

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Figli rubati – In libreria dal 25 settembre 2015

Il 12 febbraio 2015 è iniziato a Roma un importante processo per i crimini di lesa umanità subiti da 42 italiani sequestrati e uccisi nell'ambito del Piano Condor. Questo accordo segreto tra i governi e le polizie di sette Paesi del Sud America è stato realizzato tra gli anni Settanta e Ottanta fuori da qualsiasi alveo costituzionale per reprimere l'opposizione, facendo scomparire una intera generazione di giovani impegnati nella difesa dei diritti umani. Tra le parti civili del processo ci sono quattro quarantenni: furono rubati appena nati alle loro madri internate nei centri di tortura del 'Condor', e affidati a famiglie contigue ai regimi per essere educati secondo valori «occidentali e cristiani». La loro storia, insieme a quella dei 42 giovani desaparecidos italiani, è ricostruita nel nuovo libro-inchiesta di Federico Tulli, “Figli rubati. L'Italia, la Chiesa e i desaparecidos” in uscita per L'Asino d'oro edizioni
L'indagine dell'autore parte da Milano. Qui vivono i parenti di una ragazza scomparsa nel 1977, e ritrovata in maniera rocambolesca nel 2014, i cui nonni dopo aver saputo della sua nascita in un lager di Buenos Aires si rivolsero senza successo anche a Jorge Mario Bergoglio allora capo dei gesuiti argentini. Secondo Estela Carlotto, presidente delle Abuelas di Plaza de Mayo, che dopo 36 anni di ricerche ha ritrovato il nipote Guido, almeno 70 “figli rubati” vivono in Italia senza conoscere la propria storia e non si riesce a trovarli. Perché, come ricostruisce Tulli, le ali del Condor sono ancora aperte.
Nella prefazione l'avvocato paraguayano Martin Almada, Premio Nobel alternativo per la Pace 2002, racconta come ha scoperto nel 1992 ad Asuncion gli Archivi del terrore. Queste carte, circa 700mila documenti ammassati in una anonima caserma di polizia, negli anni hanno consentito a decine di tribunali di ricostruire parte della storia del Piano Condor. Grazie agli Archivi, il giudice spagnolo Baltazar Garzon riuscì a incriminare il dittatore cileno Augusto Pinochet, uno dei registi del Piano, e più di recente il pm Giancarlo Capaldo ha potuto istruire il processo in corso a Roma nell'Aula bunker di Rebibbia. Ma la via verso la Verità e la Giustizia, invocate dai sopravvissuti e dai familiari dei desaparecidos, è ancora lunga e tortuosa. Il 30 settembre scorso, Almada, al termine dell'Udienza generale in Vaticano, ha chiesto di persona a papa Francesco che la Santa Sede apra i propri archivi declassificando i documenti segreti riferiti al Paraguay, all’Argentina, al Cile, alla Bolivia, al Brasile e all’Uruguay.
Il ruolo ambiguo della Chiesa cattolica in queste tragiche vicende è ulteriormente evidenziato nella postfazione di Simona Maggiorelli: un'inchiesta sulla storia dei 300mila bambini rubati ai “sovversivi” nella Spagna franchista, e nei 20 anni successivi alla morte del dittatore fascista avvenuta nel 1975, all'interno di cliniche gestite da congreghe religiose. È qui che affondano le radici ideologiche dei furti di neonati perpetrati in America Latina.

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