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Salute

L’arte di fare diagnosi

Caso letterario negli Usa, Ogni paziente racconta la sua storia di Lisa Sanders, fa discutere anche in Italia. Il cardine della medicina analizzato da Carlo Flamigni, ginecologo, e Luana Testa, psichiatra di Federico Tulli

«La ragazza era ricoverata da due giorni nel reparto di terapia intensiva del Nassau university medical center; era stata visitata da decine di medici e sottoposta a un’infinità di esami clinici ma nessuno pareva avere la minima idea di che cosa la stesse uccidendo.(…) Talvolta, se ce la metti tutta per mantenere in vita un paziente il corpo è in grado di sopravvivere anche a una malattia molto grave. Sono i miracoli consentiti dai progressi tecnologici. Talvolta, ma non in questo caso. I medici avevano praticato a Crystal una trasfusione dopo l’altra; avevano fatto del loro meglio per rinforzare il suo sistema di coagulazione danneggiato; le avevano somministrato farmaci per alzare la pressione sanguigna e fluidi per aiutare i reni, nonché diversi antibiotici ad ampio spettro. Eppure niente aveva funzionato. Quello che le serviva era una diagnosi. Crystal stava morendo per la mancanza di una diagnosi». Quella di Crystal è una storia vera e fa parte di una serie di clamorosi casi clinici descritti da Lisa Sanders in Ogni paziente racconta la sua storia (Einaudi), un’avvincente inchiesta che ricostruisce – con la competenza di un’autorità nel campo dell’«arte di fare diagnosi» (la Sanders è medico internista alla Yale university, nonché consulente della serie televisiva Dr. House) – il percorso “investigativo” seguito dai medici per salvare la vita ai loro pazienti. «Benché raramente osservato e descritto», scrive Sanders, la diagnosi è il «vero cardine della medicina e spesso risulta la componente più difficile e importante dell’operato di un medico». Prendendo spunto da queste parole, left ha chiesto il parere del ginecologo dell’università di Bologna, Carlo Flamigni, e della psichiatra e psicoterapeuta Luana Testa, dirigente Asl RomaD. «La diagnosi è lo strumento fondamentale per poter dire che si fa medicina. Altrimenti siamo nel campo dell’empirismo», osserva Flamigni. «Non si possono curare i pazienti se non si è fatta la diagnosi. Ma, ad esempio, somministrare dei farmaci senza sapere perché, sulla base di abitudini, è il grande difetto di una parte discreta della medicina moderna». A livello mondiale è clamoroso il caso del Prozac, psicofarmaco più dannoso che inutile. Mentre, per rimanere in Italia, come non ricordare che venti anni fa, con Duilio Poggiolini al ministero della Sanità e responsabile del servizio farmaceutico, il secondo medicinale più venduto era il Cronassial, che veniva dato per i disturbi nervosi, salvo poi scoprire (molto poi) che non serviva a nulla. «Nel mio mestiere – prosegue il ginecologo – ci sono dieci differenti cure per prevenire l’aborto ripetuto ma nessuna è mai stata considerata utile e non c’è nemmeno uno straccio d’indagine clinica valida a dire che fanno bene». Flamigni sottolinea poi un altro aspetto: «Gli strumenti tecnologici per arrivare alla diagnosi migliorano tutti i giorni e sono sempre più complessi. Ma forse proprio per l’eccesso di complessità la “cura” nel fare una diagnosi approfondita è sempre più povera. E questa piattezza è uno dei seri problemi della medicina moderna». Il progresso tecnologico va dunque sfruttato meglio ma quanto conta il rapporto col paziente per fare una buona diagnosi? Quanto è utile al medico raccogliere l’anamnesi e capire cosa c’è dietro i sintomi? Secondo Flamigni, dipende dal modello di medicina al quale ci si deve ispirare. «Oggi il modello prevalente, che io considero pestifero, è di tipo contrattuale. Ce ne sono di molto più nobili, come quelli che valorizzano la capacità di ascolto, la voglia di spiegarsi, l’intelligenza nel capire cosa sia il dono della responsabilità quando un paziente si mette nelle tue mani. Il resto è cultura, sensibilità, intuizione, esperienza. Ma la somma di tutto questo è il tempo da dedicare al paziente. Se un medico guarda l’orologio, io personalmente lo lascio». Il dibattito sull’“arte di fare diagnosi” è particolarmente acceso in ambito medico psichiatrico. Pesa come una zavorra la “cultura” che si è formata in seguito al successo del Dsm, il Manuale americano sui disturbi mentali di cui si è parlato nel numero scorso. Questo nonostante autorevoli esperti, la cui firma compare su quel testo, abbiano ammesso che studiando sul Dsm IV, la psichiatria ha perso la capacità di stare in rapporto col paziente e quindi, facendo diagnosi solo sui sintomi (alcuni sintomi), è molto alto il rischio di commettere errori. «Devo dire purtroppo che questo è molto vero», nota Luana Testa che si è formata sulla base della Teoria della nascita formulata nel 1970 dallo psichiatra Massimo Fagioli. «La cultura psichiatrica – prosegue Testa – è molto cambiata negli ultimi trent’anni. L’introduzione del Dsm ha spostato l’attenzione fondamentalmente su aspetti coscienti e comportamentali del paziente.  A volte solo in medicina e chirurgia d’urgenza si può rispondere correggendo i singoli parametri alterati. Ma se il paziente ha un’emorragia non basta fermarla, perché se non capisci la causa quella si riforma e lui muore». E invece, nota la psichiatra, «è importante capire, ad esempio, se il paziente è ansioso, che tipo di ansia è. Perché è la diagnosi esatta a determinare l’approccio terapeutico. Bisogna essere dei bravi clinici, conoscere bene la psicopatologia». Ma non è sufficiente. «Si deve scoprire il latente, ciò che il paziente non dice. E qui nasce il problema della formazione». Vale a dire? «Non basta avere una buona formazione universitaria e professionale», spiega Testa evidenziando uno dei cardini della prassi psicoterapeutica svolta da Fagioli con l’Analisi collettiva. «Per avere quella sensibilità che permetta di scoprire ciò che è latente serve anzitutto una formazione umana. Ma per effettuare una diagnosi precisa scoprendo una dimensione latente serve anche una conoscenza della fisiologia della mente che non è fisiologia del sistema nervoso centrale. E questo tipo di formazione non la dà nessun corso universitario». In pratica, chi ha una visione biologica del disturbo ed è un buon clinico può anche fare una corretta diagnosi clinica ma non conoscendo le dinamiche umane che sono alla base di un’alterazione psicopatologica non può intuire o prevederne lo sviluppo e quindi sbagliare soprattutto la prognosi. «Ciò che sicuramente non è possibile a chi ha un approccio biologico – osserva Luana Testa – è curare con l’obiettivo di guarire. Questo è l’obiettivo che tutti i medici dovrebbero avere, anche se poi la “guarigione” può essere a vari livelli». Ormai è ben noto anche a chi ha l’approccio biologico che gli psicofarmaci non guariscono. «Se non si fa un lavoro psicoterapeutico, interrompendo la terapia farmacologica i sintomi tornano tali e quali. Ora va tanto di moda la terapia integrata, cioè farmaci e psicoterapia ma in questo caso la psicoterapia è vista in funzione della terapia farmacologica, un supporto per una maggior adesione del paziente alla terapia biologica. In realtà – conclude – i farmaci possono essere necessari più come mezzo per arrivare al paziente: se di fronte ho qualcuno con un livello d’angoscia così elevato da non riuscire a tenerlo in un rapporto, il farmaco aiuta ma senza una psicoterapia non si possono ottenere cambiamenti stabili». left 5/2010

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Informazioni su Federico Tulli

Federico Tulli è un giornalista professionista. Collabora con diversi periodici, tra cui “Left”, “MicroMega” e “Critica liberale”. Sul web è condirettore di “Cronache Laiche”, firma un blog su “MicroMega”, ha ideato e dirige il magazine di divulgazione culturale e scientifica “Babylon Post”. Per L'Asino d'oro edizioni ha pubblicato: “Chiesa e pedofilia. Non lasciate che i pargoli vadano a loro” (2010), “Chiesa e pedofilia, il caso italiano” (2014) e “Figli rubati. L'Italia, la Chiesa e i desaparecidos” (2015).

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Figli rubati – In libreria dal 25 settembre 2015

Il 12 febbraio 2015 è iniziato a Roma un importante processo per i crimini di lesa umanità subiti da 42 italiani sequestrati e uccisi nell'ambito del Piano Condor. Questo accordo segreto tra i governi e le polizie di sette Paesi del Sud America è stato realizzato tra gli anni Settanta e Ottanta fuori da qualsiasi alveo costituzionale per reprimere l'opposizione, facendo scomparire una intera generazione di giovani impegnati nella difesa dei diritti umani. Tra le parti civili del processo ci sono quattro quarantenni: furono rubati appena nati alle loro madri internate nei centri di tortura del 'Condor', e affidati a famiglie contigue ai regimi per essere educati secondo valori «occidentali e cristiani». La loro storia, insieme a quella dei 42 giovani desaparecidos italiani, è ricostruita nel nuovo libro-inchiesta di Federico Tulli, “Figli rubati. L'Italia, la Chiesa e i desaparecidos” in uscita per L'Asino d'oro edizioni
L'indagine dell'autore parte da Milano. Qui vivono i parenti di una ragazza scomparsa nel 1977, e ritrovata in maniera rocambolesca nel 2014, i cui nonni dopo aver saputo della sua nascita in un lager di Buenos Aires si rivolsero senza successo anche a Jorge Mario Bergoglio allora capo dei gesuiti argentini. Secondo Estela Carlotto, presidente delle Abuelas di Plaza de Mayo, che dopo 36 anni di ricerche ha ritrovato il nipote Guido, almeno 70 “figli rubati” vivono in Italia senza conoscere la propria storia e non si riesce a trovarli. Perché, come ricostruisce Tulli, le ali del Condor sono ancora aperte.
Nella prefazione l'avvocato paraguayano Martin Almada, Premio Nobel alternativo per la Pace 2002, racconta come ha scoperto nel 1992 ad Asuncion gli Archivi del terrore. Queste carte, circa 700mila documenti ammassati in una anonima caserma di polizia, negli anni hanno consentito a decine di tribunali di ricostruire parte della storia del Piano Condor. Grazie agli Archivi, il giudice spagnolo Baltazar Garzon riuscì a incriminare il dittatore cileno Augusto Pinochet, uno dei registi del Piano, e più di recente il pm Giancarlo Capaldo ha potuto istruire il processo in corso a Roma nell'Aula bunker di Rebibbia. Ma la via verso la Verità e la Giustizia, invocate dai sopravvissuti e dai familiari dei desaparecidos, è ancora lunga e tortuosa. Il 30 settembre scorso, Almada, al termine dell'Udienza generale in Vaticano, ha chiesto di persona a papa Francesco che la Santa Sede apra i propri archivi declassificando i documenti segreti riferiti al Paraguay, all’Argentina, al Cile, alla Bolivia, al Brasile e all’Uruguay.
Il ruolo ambiguo della Chiesa cattolica in queste tragiche vicende è ulteriormente evidenziato nella postfazione di Simona Maggiorelli: un'inchiesta sulla storia dei 300mila bambini rubati ai “sovversivi” nella Spagna franchista, e nei 20 anni successivi alla morte del dittatore fascista avvenuta nel 1975, all'interno di cliniche gestite da congreghe religiose. È qui che affondano le radici ideologiche dei furti di neonati perpetrati in America Latina.

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