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Bioetica

Come cambia l’idea di morte

La critica al protocollo di Harvard e le ripercussioni sul concetto di fine vita. Il parere di Cossolini, Defanti e Gristina di Federico Tulli

Mercoledì 7 ottobre a BergamoScienza (vedi box a fine sfoglio*) una tavola rotonda moderata dal professor Mariangelo Cossolini si occuperà delle frontiere della nuova medicina relative al trapianto di organi. L’incontro, dal titolo “Viaggio verso la vita: scienza, cultura organizzazione e ricerca delle medicina dei trapianti” prevede la partecipazione del neurochirurgo Francesco Biroli, del presidente nazionale Aido, Vincenzo Passarelli, del direttore di Nord Italia transplant, Mario Scalamogna e dell’immunologo Martino Introna. Quando si parla di prelievo e trapianto d’organi e di informazione e sensibilizzazione dei cittadini alla donazione diventa immediatamente centrale il confronto sul concetto di fine vita umana. left, da sempre attenta a questi temi e alla loro corretta divulgazione, ha rivolto alcune domande al dottor Cossolini che opera agli Ospedali riuniti di Bergamo ed è coordinatore del “Prelievo e trapianto d’organi Area provincia di Bergamo”, all’anestesista rianimatore Giuseppe Gristina del S. Camillo-Forlanini di Roma e al neurologo Carlo Alberto Defanti, professore di Bioetica alla Scuola di specializzazione in neurologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano (la cui intervista sarà pubblicata integralmente la prossima settimana). Un chiaro spunto di riflessione è risultato il documento redatto al termine del workshop “Morte cerebrale e donazione di organi. Etica e scienza a confronto” che si è tenuto il 24 settembre scorso al Festival della salute di Viareggio. Le conclusioni del convegno, organizzato dal senatore Pd Ignazio Marino, medico e presidente della commissione d’inchiesta su efficacia ed efficienza del Ssn, mettono difatti in discussione un punto fermo della scienza medica mondiale in tema di definizione della morte di un essere umano, il protocollo di Harvard del 1968. «Il concetto di morte cerebrale va rivisto secondo nuovi criteri che tengano conto della pratica clinica», scrivono gli esperti, tra cui il filosofo Giovanni Boniolo della Fondazione Ifom, e Stuart Youngner, bioeticista della Cwr university di Cleveland. «I criteri di morte cerebrale – si legge ancora – hanno avuto una funzione di protezione nei confronti dei pazienti, nel contesto del reperimento e del trapianto di organi. Il mondo scientifico sta ancora scoprendo molti aspetti clinici, legali, sociali della morte cerebrale e come questo concetto evolve in relazione alle differenze culturali e religiose». Pertanto «si dovrebbe evitare di ispirarsi a una rigida ortodossia, mantenendo invece un’apertura mentale su un tema così complesso e controverso», riconsiderando tra l’altro «definizioni troppo rigide come la cessazione “irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello” (protocollo di Harvard), poiché è convinzione comune l’inapplicabilità di tali criteri nella pratica clinica». «Chi si è posto questo problema – osserva Defanti – vorrebbe arrivare a una definizione di morte cerebrale che fosse più semplice e coerente. Ma ci sono grosse difficoltà ad avviare un dibattito in questa direzione anche perché c’è il timore delle équipe di trapiantisti che la gente perda fiducia e non dia più il consenso al prelievo degli organi. E poi – conclude – accanto a questi c’è pure un gruppo piuttosto piccolo ma non inconsistente di studiosi che si oppongono non solo all’idea di morte cerebrale ma anche a quella dei trapianti». Significativo in tal senso un articolo pubblicato a novembre 2008 sull’Osservatore Romano da Lucetta Scaraffia in cui l’autrice si rifà direttamente alle tesi “anti-Harvard” del filosofo Hans Jonas secondo il quale non si potrà mai sapere cosa avviene nel passaggio dalla vita alla morte. L’approccio di Cossolini procede da un altro punto di vista: «Ferma restando l’importanza di workshop del genere che consentono di mettere a confronto le diverse esperienze cliniche maturate a livello internazionale, verificando se ci siano delle novità dal punto di vista scientifico, ciò che invece lascia perplessi è il rischio che certe conclusioni sul concetto di morte prestino il fianco alla riduzione di garanzie per il paziente in caso di prelievo di organi». C’è da dire che la normativa italiana è molto più restrittiva rispetto a quella di altri Paesi tecnologicamente avanzati come Regno Unito o Usa i cui esempi son stati fatti a Viareggio, e questo, osserva Cossolini, «dal mio punto di vista è un fatto positivo». In Italia abbiamo due legislazioni differenti, una che si occupa dell’accertamento di morte (578/93) e l’altra che regola le fasi di prelievo e trapianto (91/99). «Questa distinzione è una garanzia per i diritti del paziente perché l’accertamento di morte e la successiva certificazione vengono fatti per ogni decesso seguendo rigidi criteri indipendentemente dalla possibilità o meno di prelevare degli organi e procedere poi con il trapianto». Negli altri Paesi citati non è così e sono proprio quelli in cui il protocollo di Harvard è visto come estremamente “ingessato”. «Mi sembra di aver capito che i firmatari del documento di Viareggio rivedendo il concetto di “morte cerebrale” vorrebbero allargare le maglie del protocollo del 1968 e questo in linea di principio mi può pure andar bene – osserva Cossolini – purché non si riducano le possibilità di accertare che la persona sia veramente morta». La legge italiana dice che, in caso di morte per arresto cardiaco «l’accertamento del decesso deve essere effettuato tramite il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di venti minuti», poiché se un encefalo non è ossigenato per alcuni minuti si muore. Invece in caso di decesso per lesione cerebrale un collegio medico composto da tre specialisti dopo un periodo di osservazione di 6 ore procede con la certificazione di morte. Se ci sono dei dubbi anche da parte di un solo membro del collegio s’interrompe l’iter e viene fatto l’esame di afflusso di sangue al cervello, oppure si rivaluta la situazione successivamente. Se il deceduto è un donatore andrà in sala per il prelievo degli organi, altrimenti viene trasferito in obitorio. «Dicono che questi criteri sono troppo restrittivi. Ma sono estremamente chiari – precisa Cossolini – se li vediamo dal punto di osservazione del cittadino che ha il diritto di essere informato in maniera cristallina su cosa s’intenda per “morte”, sia nel caso stia decidendo se aderire o meno a un progetto di donazione organi, sia nel caso in cui abbia espresso opposizione». Il professore ritiene infatti che «aggiungendo degli aggettivi alla parola “morte” – clinica, legale, del corpo ma anche cerebrale – si mettano in campo di volta in volta concetti di tipo etico, filosofico, legale, clinico e così via che possono generare confusione. In realtà la morte è una sola, come anche la certificazione da parte degli esperti. Ciò che invece cambia, in base alla causa che ha provocato la morte, è il modo in cui il decesso viene accertato». Infine Cossolini esprime un auspicio: «Viviamo in un Paese estremamente sensibile a questo tema, siamo i secondi in Europa dopo la Spagna per numero di donatori. Ma occorrerebbe fare in modo che l’intenzione di donare organi o no venga espressa da tutti i cittadini a priori, in un momento non tragico, dopo aver avuto chiare informazioni. Ad esempio l’indicazione della scelta di donare o no potrebbe anche far parte del biotestamento. Oggi, nella stragrande maggioranza dei casi, noi medici ci troviamo a chiedere ai familiari di aiutarci a interpretare la volontà del defunto. Una cosa giusta, ma nel momento sbagliato».

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«Di sicuro non è vita»

A colloquio con Giuseppe Gristina, Anestesista e rianimatore del S. Camillo-Forlanini di Roma

Dottor Gristina, il testo che mette in discussione il protocollo di Harvard fa riferimento a un’idea di morte cerebrale che cambia anche in virtù di valutazioni culturali e religiose. Cosa c’entrano queste valutazioni, che sono arbitrarie, con gli aspetti scientifici?

È chiaro che la scienza offre una serie di evidenze e che però ha anche margini di incertezza. Ad esempio, dal punto di vista clinico la questione della morte cerebrale in Italia è definita con una procedura molto accurata e precisa. Mentre in altri Paesi l’accertamento è più rapido. Io direi che un confronto ci può essere ma solo sulle procedure di accertamento.

Così esclude dal dibattito chi ad esempio aderisce alle tesi di Hans Jonas riproposte a novembre 2008 sull’Osservatore Romano da Lucetta Scaraffia.

Quell’articolo suscitò grandi polemiche specie perché fu scritto nel pieno del “caso Englaro”. Ma non è certo questo il piano di confronto che auspico.

Ci spieghi meglio…

Nella mia professione fare accertamenti di morte purtroppo capita spesso e noi rianimatori siamo talmente scrupolosi e “ossessivi” nel rispettare i passaggi che la legge ci impone, che stare a fare la differenza tra una morte accertata perché il cuore cessa di battere e un’altra dovuta al cervello che ha cessato di funzionare mi sembra secondario rispetto alla verifica del decesso.

La morte cerebrale può dare il segnale della disconnessione delle zone più periferiche del cervello, ma possono esistere centri sottostanti che mantengono un certo grado di attività. In questo caso come si fa a dire che il soggetto è deceduto?

Fermo restando che ci sono delle differenze di fisiologia, di fisiopatologia – perché un conto è che esistano isole di tessuto nervoso che mantengono una propria funzionalità e un conto è che non ve ne sia alcuna perché non arriva più sangue al cervello poiché il cuore ha cessato di battere – io sinceramente faccio molta fatica a individuare la “vita” in quel tipo di situazione. C’è chi dice che dietro la revisione del protocollo del 1968 ci sia un nesso stringente con la questione dei trapianti. è incomprensibile, visto che in Italia non si può espiantare organi senza l’approvazione dei familiari più stretti e che la procedura di accertamento del decesso si fa sempre, a prescindere dall’ipotesi di donazione. Ho l’impressione che si stia aprendo una linea di credito a un mondo culturale che porta istanze anche religiose riguardo alla questione della definizione della morte. Ma io faccio difficoltà ad accettare che questa discussione possa avere una ricaduta sul piano clinico tale da modificare radicalmente situazioni pratiche. Perché alla fine, quando anche fosse, qual è il nuovo approccio che dovremmo avere? Ad esempio io con l’arteriografia cerebrale posso verificare che non c’è più flusso ematico e quindi la morte del cervello nella sua globalità è assolutamente evidente. Però se non faccio questo esame e ho un elettroencefalogramma piatto con un paziente che “vive” solo perché le sue funzioni vitali sono supportate tecnicamente o con farmaci, che non ha nessun riflesso, che non dà nessuna risposta di nessun genere, cosa devo concludere? Cosa altro devo aspettare per definirlo morto?

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*A BergamoScienza il sapere a portata di mano

Con la fine dell’estate prende il via in Italia la nuova stagione dei festival scientifici. Un ricco cartellone di appuntamenti che da Bergamo a Genova, da Torino a Roma e così via accompagnerà chi è assetato di sapere e conoscenza fino a primavera inoltrata del prossimo anno. E che, se da un lato in termini di partecipazione di spettatori e quantità e qualità dei convegni rende unico il nostro Paese nel panorama europeo, dall’altro conferma il totale scollamento tra istituzioni pubbliche nazionali e cittadini nel rapporto con la libertà di ricerca scientifica. Ci ritroviamo, per esempio, ad assistere all’emissione di bandi del ministero del Welfare che escludono in via preventiva dall’accesso ai finanziamenti statali qualsiasi ricerca sulle cellule staminali embrionali, pur non essendo questa vietata da alcuna legge. E contemporaneamente a leggere i dati snocciolati da fior di sondaggi (l’ultimo in ordine di tempo è del centro studi Observa) che testimoniano come ogni anno che passa si assottigli sempre più la schiera di cittadini italiani contrari all’utilizzo di cellule staminali embrionali umane per scopi scientifici. Erano il 34 per cento nel 2006, sono solamente il 17 per cento quest’anno. Non è un caso dunque se dopo il grande successo del Festival della salute di Viareggio della scorsa settimana, si presenti sotto i migliori auspici la grande rassegna di divulgazione scientifica BergamoScienza, che prende il via sabato 3 ottobre. Il biglietto da visita è infatti di tutto rispetto visto che nel 2008 la manifestazione si è chiusa con quasi 80mila presenze complessive. E dando uno sguardo all’agenda degli appuntamenti 2009 non è difficile ipotizzare un nuovo record. In tutto, la settima edizione di BergamoScienza, prevede 16 giorni di divulgazione scientifica con oltre 100 eventi e ospiti internazionali. Come sempre il parterre sarà d’eccezione, con prestigiosi nomi della ricerca scientifica, tra i quali numerosi premi Nobel. Da Aaron Ciechanover (Nobel per la Chimica 2004) a John Nash (Nobel per l’Economia 1994), da Daniel Bosia a Mark Buchanan, a Santiago Kraiselburd, da Robert Perlman a Steve Rayner, ad Aldo Rustichini. E molti altri ancora. Sono tre i temi portanti delle conferenze di questa edizione: lo spazio, l’evoluzione e l’entropia. Non mancheranno altri argomenti di forte attualità: dall’economia alla tecnologia, dalla matematica al mondo animale e alle terapie cellulari, dal confronto tra scienza e fede a quello tra scienza e politica, dalle neuroscienze alla fisica e all’architettura. Saranno gli astrofisici Marcello Coradini (Esa) ed Enrico Flamini (Agenzia spaziale italiana) ad aprire il 4 ottobre il ciclo di 34 conferenze che ruotano intorno all’avventura dell’uomo sulla Luna 40. Mentre il neurobiologo Robert Perlman, dell’university of Chicago e Francesco Colotta del Nerviano medical science, spiegheranno quali effetti ha avuto la teoria darwiniana sulle varie espressioni della vita umana. Mentre con Steve Rayner dell’Institute for science, innovation and society dell’università di Oxford si affronterà la questione dei rapporti tra la comunità scientifica internazionale e il mondo politico, in relazione ai cambiamenti climatici e ambientali del pianeta. Il programma completo è disponibile sul sito http://www.bergamoscienza.it. **left39/2009**

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Informazioni su Federico Tulli

Federico Tulli è un giornalista professionista. Collabora con diversi periodici, tra cui “Left”, “MicroMega” e “Critica liberale”. Sul web è condirettore di “Cronache Laiche”, firma un blog su “MicroMega”, ha ideato e dirige il magazine di divulgazione culturale e scientifica “Babylon Post”. Per L'Asino d'oro edizioni ha pubblicato: “Chiesa e pedofilia. Non lasciate che i pargoli vadano a loro” (2010), “Chiesa e pedofilia, il caso italiano” (2014) e “Figli rubati. L'Italia, la Chiesa e i desaparecidos” (2015).

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Figli rubati – In libreria dal 25 settembre 2015

Il 12 febbraio 2015 è iniziato a Roma un importante processo per i crimini di lesa umanità subiti da 42 italiani sequestrati e uccisi nell'ambito del Piano Condor. Questo accordo segreto tra i governi e le polizie di sette Paesi del Sud America è stato realizzato tra gli anni Settanta e Ottanta fuori da qualsiasi alveo costituzionale per reprimere l'opposizione, facendo scomparire una intera generazione di giovani impegnati nella difesa dei diritti umani. Tra le parti civili del processo ci sono quattro quarantenni: furono rubati appena nati alle loro madri internate nei centri di tortura del 'Condor', e affidati a famiglie contigue ai regimi per essere educati secondo valori «occidentali e cristiani». La loro storia, insieme a quella dei 42 giovani desaparecidos italiani, è ricostruita nel nuovo libro-inchiesta di Federico Tulli, “Figli rubati. L'Italia, la Chiesa e i desaparecidos” in uscita per L'Asino d'oro edizioni
L'indagine dell'autore parte da Milano. Qui vivono i parenti di una ragazza scomparsa nel 1977, e ritrovata in maniera rocambolesca nel 2014, i cui nonni dopo aver saputo della sua nascita in un lager di Buenos Aires si rivolsero senza successo anche a Jorge Mario Bergoglio allora capo dei gesuiti argentini. Secondo Estela Carlotto, presidente delle Abuelas di Plaza de Mayo, che dopo 36 anni di ricerche ha ritrovato il nipote Guido, almeno 70 “figli rubati” vivono in Italia senza conoscere la propria storia e non si riesce a trovarli. Perché, come ricostruisce Tulli, le ali del Condor sono ancora aperte.
Nella prefazione l'avvocato paraguayano Martin Almada, Premio Nobel alternativo per la Pace 2002, racconta come ha scoperto nel 1992 ad Asuncion gli Archivi del terrore. Queste carte, circa 700mila documenti ammassati in una anonima caserma di polizia, negli anni hanno consentito a decine di tribunali di ricostruire parte della storia del Piano Condor. Grazie agli Archivi, il giudice spagnolo Baltazar Garzon riuscì a incriminare il dittatore cileno Augusto Pinochet, uno dei registi del Piano, e più di recente il pm Giancarlo Capaldo ha potuto istruire il processo in corso a Roma nell'Aula bunker di Rebibbia. Ma la via verso la Verità e la Giustizia, invocate dai sopravvissuti e dai familiari dei desaparecidos, è ancora lunga e tortuosa. Il 30 settembre scorso, Almada, al termine dell'Udienza generale in Vaticano, ha chiesto di persona a papa Francesco che la Santa Sede apra i propri archivi declassificando i documenti segreti riferiti al Paraguay, all’Argentina, al Cile, alla Bolivia, al Brasile e all’Uruguay.
Il ruolo ambiguo della Chiesa cattolica in queste tragiche vicende è ulteriormente evidenziato nella postfazione di Simona Maggiorelli: un'inchiesta sulla storia dei 300mila bambini rubati ai “sovversivi” nella Spagna franchista, e nei 20 anni successivi alla morte del dittatore fascista avvenuta nel 1975, all'interno di cliniche gestite da congreghe religiose. È qui che affondano le radici ideologiche dei furti di neonati perpetrati in America Latina.

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